Rejestracja i rezerwacje

Rezerwacja i terminy turnusów dla dzieci

---

Aby móc zapisać się na turnus rehabilitacyjny można zadzwonić pod nr tel. 790 330 288 lub wypełnić formularz kontaktowy znajdujący się na stronie internetowej.

Dla osób przybywających na turnusy środkami transportu zbiorowego (pociąg, autobus) oferujemy, bezpłatny dowóz do Ośrodka z dworca PKP lub miejsca przyjazdu autobusu. W tym celu należy uzgodnić termin i miejsce dojazdu z recepcją „Złotej Rybki”.

Pobierz wniosek uczestnictwa

Uwaga: Przyjeżdżając na turnus proszę przywieźć aktualne zdjęcie RTG bioder dziecka, całą historię choroby, a także zaświadczenie o braku przeciwwskazań do uczestnictwa w zajęciach dogoterapii i hipoterapii.

Przyjazd po godzinie 14:00

Regulamin Ośrodka Regulamin Pacjenta

---

Wypełnienie wniosku uczestnictwa i/lub rezerwacja telefoniczna jest wstępną rezerwacją miejsca na turnusie rehabilitacyjnym. Pełna rezerwacja następuje wraz z wpłatą zaliczki w wysokości 300 zł. Zaliczkę należy wpłacić na numer konta bankowego podanego poniżej, nie później niż na 40 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu.

ING Bank Śląski
67 1050 1416 1000 0090 3096 6320
"Fundacja Chcę Żyć"
ul. Widoma 30 Oblęgór
26-067 Strawczyn

konto dla dofinansowania PFRON:
Bank Spółdzielczy Oddział Kielce
92 8493 0004 0220 0068 9843 0002

ZUZON Tomasz Klimkiewicz
ul. Widoma 30 Oblęgór
26-067 Strawczyn

---

WNIOSEK UCZESTNICTWA NA TURNUSIE REHABILITACYJNYM
W ŚWIĘTOKRZYSKIM CENTRUM REHABILITACJI I TERAPII
„ZŁOTA RYBKA”

Imię i nazwisko dziecka:*

Data i miejsce urodzenia dziecka:*

Imię i nazwisko opiekuna:*

Miejsce zameldowania:*

Miejsce zamieszkania:

Adres e-mail:*

Telefon kontaktowy:*

Termin turnusu:* 02.01 – 12.01 13.01 – 26.01 27.01 – 09.02 10.02 – 23.02 24.02 – 09.03 10.03 – 23.03 24.03 – 06.04 07.04 – 18.04 05.05 – 18.05 19.05 – 01.06 02.06 – 15.06 16.06 – 27.06 30.06 – 13.07 14.07 – 27.07 28.07 – 10.08 11.08 – 22.08 25.08 – 07.09 08.09 – 21.09 22.09 – 05.10 06.10 – 19.10 20.10 – 30.10 03.11 – 15.11 17.11 – 30.11 01.12 – 14.12 15.12 – 20.12

Termin turnusu (opcjonalny): Nie wybrano! 02.01 – 12.01 13.01 – 26.01 27.01 – 09.02 10.02 – 23.02 24.02 – 09.03 10.03 – 23.03 24.03 – 06.04 07.04 – 18.04 05.05 – 18.05 19.05 – 01.06 02.06 – 15.06 16.06 – 27.06 30.06 – 13.07 14.07 – 27.07 28.07 – 10.08 11.08 – 22.08 25.08 – 07.09 08.09 – 21.09 22.09 – 05.10 06.10 – 19.10 20.10 – 30.10 03.11 – 15.11 17.11 – 30.11 01.12 – 14.12 15.12 – 20.12

Termin turnusu (opcjonalny): Nie wybrano! 02.01 – 12.01 13.01 – 26.01 27.01 – 09.02 10.02 – 23.02 24.02 – 09.03 10.03 – 23.03 24.03 – 06.04 07.04 – 18.04 05.05 – 18.05 19.05 – 01.06 02.06 – 15.06 16.06 – 27.06 30.06 – 13.07 14.07 – 27.07 28.07 – 10.08 11.08 – 22.08 25.08 – 07.09 08.09 – 21.09 22.09 – 05.10 06.10 – 19.10 20.10 – 30.10 03.11 – 15.11 17.11 – 30.11 01.12 – 14.12 15.12 – 20.12

Rozpoznanie:*

Dieta:

Przeciwwskazania do udziału w zajęciach:

Hipoteriapia

Dogoterapia

Basen

Inne ważne informacje o dziecku:

Uwagi i pytania:

Jestem świadomy, iż w trakcie trwania turnusu opiekę nad pacjentem sprawuje opiekun. Ośrodek ponosi odpowiedzialność za pacjenta tylko podczas trwania zabiegów.*

Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Świętokrzyskiego Centrum Rehabilitacji Złota Rybka, akceptuję go i zobowiązuję się do jego przestrzegania.*

Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka i mojego wizerunku w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych związanych z funkcjonowaniem i promocją Świętokrzyskiego Centrum Rehabilitacji Złota Rybka.

Na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy o Ochronie Danych Osobowych z dn 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę, że:

• administratorem danych jest Świętokrzyskie Centrum Rehabilitacji Złota Rybka (adres);
• dane będą przetwarzane wyłącznie w celach związanych z organizacją procesu rehabilitacji;
• dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa;
• przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania;
• dane kontaktowe będą przetwarzane wyłącznie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem lub opiekunem dziecka w nagłych okolicznościach;
• dane dot. wizerunku dziecka i opiekuna będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z funkcjonowaniem i promocją Świętokrzyskiego Centrum Rehabilitacji Złota Rybka;
• dane podaję wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem podanym powyżej.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych informacji zawartych we wniosku i złożonych oświadczeniach.*

* - pola wymagane

---

Wyślij